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      一次工傷,多次理賠,是否構成保險詐騙?
      [  時(shí)間:2024-05-31 | 作者:吳菊萍 | 來(lái)源:中國銀行保險報 | 瀏覽:851次 ]

          隨著(zhù)風(fēng)險意識增強,不少用人單位開(kāi)始考慮投保商業(yè)保險。能夠分散用工風(fēng)險的團體意外險和雇主責任險受到青睞。但是,實(shí)踐中不少保險代理人與雇主串通,在為雇員投保團體意外險后,又投保雇主責任險。在雇員發(fā)生保險事故后,雇主除了代為申請全額賠付團體意外險,還采取編造先行賠付協(xié)議、銀行付款流水,隱瞞因同一工傷事故已經(jīng)得到意外險賠付的真相,騙取保險人足額理賠傷殘補償金、誤工費等,以此非法牟利。此類(lèi)行為屬于重復理賠,構成保險詐騙罪。

          那么,對于團體意外險和雇主責任險,投保人是否可以同時(shí)賠付呢?從賠付的類(lèi)型來(lái)看,給付型保險是指保險公司在被保險人發(fā)生合同約定的情形時(shí),按照合同規定向被保險人給付一定保障金的險種。意外險屬于典型的給付型保險。補償型保險是以保險事故發(fā)生為給付條件,保險公司根據約定的比例,按照被保險人實(shí)際產(chǎn)生的費用總額進(jìn)行賠付。雇主責任險屬于補償型保險。發(fā)生工傷等保險事故后,雇主需要提供實(shí)際賠付給雇員的相關(guān)證明材料向保險公司申請理賠,保險公司核實(shí)相關(guān)情況后進(jìn)行理賠,如果材料不屬實(shí)則可以拒賠。通常保險公司會(huì )收取證明雇主承擔了相關(guān)費用的醫療費、住院費、收據等材料,避免相同的材料用于向其他保險公司再次理賠。給付型保險可以獲得多次賠付,而補償性保險不能多次疊加賠付,僅對雇主的實(shí)際損失承擔賠付責任。

          從保險合同的具體約定來(lái)看,保險合同對雇主責任險的賠償范圍有明確約定。例如,中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司的《雇主責任保險(A)條款》第三十三條規定,“被保險人可在其他相同保障的保險下取得賠償的,保險人僅對可取的賠償與按前述計算的保險金的差額部分承擔保險責任”。又如,中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司的《責任保險條款(1999版)》第十一條也有類(lèi)似的規定,“在發(fā)生本保險單項下的索賠時(shí),若另有其他保障,相同的保險存在不論該保險賠付與否。保險人對醫療費工傷津貼訴訟費用僅負比例賠償責任”。根據上述保險合同條款,雇主責任險賠付的范圍應當是在工傷、意外險等賠付后雇主仍需承擔的賠償責任。

          可見(jiàn),雇主雖然可以投保多份團體意外險、雇主責任險,但是理賠時(shí)需要據實(shí)向保險公司陳述實(shí)際發(fā)生的損失和已經(jīng)得到的賠付。投保人、被保險人故意虛構已經(jīng)賠付雇員的事實(shí)、隱瞞同一工傷已經(jīng)得到意外險賠付的真相,向保險公司重復理賠的,構成保險詐騙罪。根據《最高人民檢察院 公安部關(guān)于公安機關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標準的規定(二)》的規定,進(jìn)行保險詐騙活動(dòng),數額在五萬(wàn)元以上的,應予立案追訴。

          當然,根據《中華人民共和國保險法》第十八條的規定,保險公司有必要在訂立保險合同時(shí)明確說(shuō)明免賠的保險責任。這一責任既要求體現在合同條款中,也要求保險銷(xiāo)售人員對投保人、被保險人明確告知。保險銷(xiāo)售人員明知雇主責任險不得重復理賠,為了賺取保險銷(xiāo)售傭金,或與雇主瓜分騙得的保險金,而與雇主通謀,通過(guò)虛構事實(shí)、隱瞞真相的方式重復理賠,騙取保險金的,則成為保險詐騙罪共犯。

          近年來(lái),有人利用保險公司規則漏洞“薅羊毛”的情況時(shí)有發(fā)生,甚至有集團化、產(chǎn)業(yè)化的趨勢。筆者認為,如果投保人沒(méi)有虛構事實(shí)、隱瞞真相,僅系利用保險產(chǎn)品規則漏洞、精算失策,多次、重復理賠,則投保人可能要承擔不當得利的返還義務(wù)。如果保險公司在訂立合同時(shí)已經(jīng)明確約定,理賠時(shí)已明確告知,投保人、被保險人在明知不可以重復理賠的情況下,仍然虛構事實(shí)、隱瞞真相騙取保險金的,輕則構成保險欺詐,重則構成保險詐騙罪。

          “人人為我、我為人人”的理念是保險的基石,如果任憑他人“薅羊毛”,甚至實(shí)施騙保欺詐,那么保險作為社會(huì )穩定器功能將受到極大的破壞。法律不該也不會(huì )縱容甚至鼓勵投保人通過(guò)保險欺詐非法牟利。

      (作者系上海市人民檢察院第二分院第三檢察部副主任、三級高級檢察官、上海市檢察業(yè)務(wù)專(zhuān)家)

      (來(lái)源:中國銀行保險報)


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