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      患有甲狀腺結節投保時(shí)未告知,能否理賠?
      [  時(shí)間:2024-02-19 | 作者:程俠 劉雨 | 來(lái)源:中國法院網(wǎng) | 瀏覽:4508次 ]

        李女士同時(shí)投保有重大疾病保險和健康醫療保險,保險期間內,李女士被診斷出甲狀腺癌并住院進(jìn)行手術(shù)治療,出院后,李女士向保險公司申請理賠,保險公司以李女士投保時(shí)未如實(shí)告知健康狀況為由拒賠。李女士遂將保險公司訴至法院,要求向其賠付重大疾病保險保險金50萬(wàn)元、健康醫療保險保險金3635.8元。北京市海淀區人民法院經(jīng)審理,判決保險公司向李女士支付重大疾病保險理賠款50萬(wàn)元,駁回李女士要求保險公司支付健康醫療保險賠償款的訴請。

        李女士訴稱(chēng),2020年4月,李女士在保險公司同時(shí)投保重大疾病保險和健康醫療保險,其中重大疾病保險保額為50萬(wàn)元,健康醫療保險年度給付限額(非因特定疾病醫療保險金)100萬(wàn)元。保險期間內,李女士被診斷出甲狀腺癌并住院進(jìn)行手術(shù)治療,發(fā)生醫療費自負部分為3635.8元。出院后,李女士向保險公司申請理賠,保險公司拒賠。

        保險公司辯稱(chēng),李女士在2016年體檢時(shí)已查出甲狀腺結節,但李女士在投保時(shí)未將該情況如實(shí)告知保險公司,因此,根據保險法規定,保險人有權拒賠。

        法院經(jīng)審理認為,被保險人對保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出的詢(xún)問(wèn)負有如實(shí)告知義務(wù),但如實(shí)告知義務(wù)應限于保險人提出的詢(xún)問(wèn)范圍。本案中,關(guān)于重大疾病保險合同,保險公司在該保險投保單列明的告知事項中表述為“是否患有甲狀腺或甲狀旁腺疾病”,李女士回答為“否”。李女士雖于2016年體檢時(shí)發(fā)現甲狀腺結節,但現有證據未顯示李女士對其采取了治療措施或定期進(jìn)行復查?紤]到甲狀腺結節的多發(fā)及常見(jiàn)性,其并不必然屬于疾病范疇,故在保險公司未具體詢(xún)問(wèn)是否具有甲狀腺結節的情況下,李女士并不負有主動(dòng)告知義務(wù)。

        關(guān)于健康保險合同,保險公司在該保險投保單列明的告知事項中表述為“是否發(fā)生過(guò)甲狀腺結節的情況”,李女士回答為“否”。因保險公司已明確詢(xún)問(wèn)是否發(fā)生甲狀腺結節的情況,李女士未如實(shí)告知,而甲狀腺結節屬于與保險標的相關(guān)的情況,故保險公司有權解除合同,并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償責任。法院最終作出上述判決。

        宣判后,雙方當事人均未上訴,現該判決已生效。

        法官說(shuō)法

        根據保險相關(guān)法律規定,被保險人對保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出的詢(xún)問(wèn)負有如實(shí)告知義務(wù),但投保人的告知義務(wù)限于保險人詢(xún)問(wèn)的范圍和內容,保險人以投保人違反了對投保單詢(xún)問(wèn)表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請求解除合同的,人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內容的除外。

        本案中,被保險人在保險公司同時(shí)投保了重疾險和醫療險,并在相應投保單分別填寫(xiě)了健康狀況告知,其中,重大疾病保險投保單上列明的告知事項為是否患有甲狀腺或甲狀旁腺疾病,健康保險投保單上列明的告知事項為是否發(fā)生過(guò)甲狀腺結節。經(jīng)對比可以明顯看出,重大疾病保險中的詢(xún)問(wèn)事項為概括性的,沒(méi)有列明具體內容,在此情況下,被保險人不負有主動(dòng)告知甲狀腺結節的義務(wù)。而健康保險中的詢(xún)問(wèn)事項明確為是否有甲狀腺結節,此時(shí),被保險人即負有如實(shí)告知其2016年體檢結果中載有甲狀腺結節情況的義務(wù)。

        因此,李女士在同一保險公司投保的兩份保險,雖均未告知甲狀腺結節情況,但發(fā)生了兩種不同的法律后果。針對重大疾病保險,法院判決保險公司無(wú)權解除合同,并應當承擔保險責任;針對健康保險,法院則判決保險公司不承擔保險責任。

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      (來(lái)源:中國法院網(wǎng))


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